Dnes se skloňuje ve všech pádech pojem „medicína založená na důkazech“ (EBM – Evidence Based Medicine), která vychází z vědeckých výzkumů a „zaručeně jediného správného postupu“ u každého pacienta. Původně zahrnovala v sobě tři rovnocenné aspekty: 1. Klinickou zkušenost terapeuta 2. Individualitu pacienta 3. Nejlepší důkazy z databází. Postupně se však vytratila individualita pacienta a hlavním argumentem zůstal třetí bod – tedy léčba pacienta dle statistiky velkých souborů a náhodného výběru pacientů neboli léčba pacienta dle „protokolů“ či „směrnic“…

Z garáží do všech lékáren

Pro lepší představu se z pohledu TCM budeme držet našeho osvědčeného příměru s auty. O naše zdraví (resp. auto) se musíme největší měrou zasloužit jen a jen my sami – záleží primárně na nás, zda se o něj (po)staráme a trvale jej udržujeme v dobrém stavu. Lékař zde v tomto případě funguje pouze jako dobrý (nebo někdy i špatný) automechanik – je tedy „pouhým“ údržbářem v tom dobrém i pravém slova smyslu. Označení údržbáře je zde myšleno bez jakéhokoliv pejorativního nádechu jako vizitka kvalitního automechanika, který své práci rozumí a vykonává ji kvalitně, neboť každé auto potřebuje čas od času dobrou údržbu (dolít olej, seřídit motor, vyměnit brzdové destičky…). Vždy však záleží na každém z nás, jak se zdravím zacházíme (jak s autem jezdíme, jak kvalitní palivo a olej do něho dáváme…). V tomto světle se pak jeví i postup západní medicínské statistiky zaměřený na „důkazy“ poněkud odlišný, než je pohled tradiční čínské medicíny na zdraví a nemoc. Mohli bychom tak klidně parafrázovat slova Jana Wericha: Ale vono se vlastně neví, co to ta čínská medicína je. Ale to já mám rád, když se něco neví, a ono to funguje tisíce let. Horší je, když se něco ví úplně přesně, ale vono to nefunguje… Číňany totiž až tak nezajímá, JAK TO funguje (jakým mechanismem účinku), ale PROČ TO funguje (jaký to má smysl a užitek). Obojího JAK a PROČ je však vždy potřeba, podobně jako je potřeba dvou kolejí či pravé a levé plíce pro správnou funkci - ostatně, slova Konfuciova v tomto kontextu jsou také docela výstižná: Kdo se učí, ale nemyslí, je ztracen, kdo myslí, ale neučí se, je zmaten.

Všeobecná farmaceutická autoopravna

Kupř. západní medicína bude zkoumat účinnost vybraného chemického léku u určitého druhu bolesti hlavy. Vybere si 100 lidí s těmito bolestmi hlavy. Zjistí, že účinnost léku je 80%. Hurá! Uvedeme lék do praxe a nařídíme (přes odborné společnosti lékařské komory) všem lékařům tento lék v rámci jednotného postupu tzv. lege artis používat u těchto bolestí hlavy. Co však se zbylými 20 procenty pacientů, kterým léčba nezabírá či dokonce ještě škodí - jak tyto léčit, když „důkazy“ hovoří celkem jednoznačně (80 %)? Ti se holt nevešli do výzkumu a do tabulek a jaksi překážejí… Nicméně rozkaz z vyšších odborných kruhů zní jasně: Všechny tyto specifické bolesti hlavy léčit stejným lékem! Pokud dotyčný lékař neléčí dle „posledních výzkumů vědy“ a dle „medicíny založené na důkazech“, tak se bude na něho pohlížet s despektem nebo mu hrozí rozvázání smlouvy s pojišťovnou či mu může být dokonce i odebrána licence (naštěstí ne titul…). Tito atypičtí lékaři „renegáti“ prostě nepatří do „učené společnosti lékařského stavu“ a jako takoví musí býti eliminováni, aby nepřekáželi současné moderní medicíně a především pak farmaceutickým monopolům… A v tom zřejmě spočívá i celý zádrhel gordického uzlu. Výzkumy dnes totiž platí zase jen farmaceutická lobby, jež má dostatek financí z nekonečného kolotoče prodeje chemických léků. Je to podobné, jako kdyby americké zbrojařské firmy (pod pláštíkem „nezávislých odborných společností“) dodávaly zbraně USA a zároveň i Al Kajdě, přičemž oběma stranám by neustále navyšovaly dodávky a sobě pak zisky, aniž by se příčinný konflikt vůbec někdy v budoucnu zdárně vyřešil. Neboť cílem není problém vyřešit jednou provždy, co by pak zbrojaři (a farmaceuti) vyráběli… Ale to vůbec nehrozí, neboť to vše má farmaceutická lobby již dávno „pojištěno“ – mnohonásobně přes vlastní „zajišťovny“ ve formě svého „pojištěnce“, tedy potencionálního (někdy i doživotního) pacienta (Více ZDE).

Značkový servis TCM

Jiný přístup k nemoci a k člověku má pak tradiční čínská medicína. Nejde jí o jednotlivou nemoc, ale o vyléčení celého člověka – vždy s ohledem na jeho konstituci, v našem příměru určitý typ auta. Dobrý lékař léčí nemoc. Vynikající lékař ale léčí pacienta, který má nemoc. Každý člověk je sice originál, ale přesto se dají vysledovat určité tělesné a duševní rysy specifické pro ten který typ, podobně jako jsou auta různých značek. Představte si kupř. jednoho člověka tlustého, červeného a často se potícího a druhého, který je hubený, bledý a zimomřivý, přičemž oba dva trpí „stejným“ typem bolesti hlavy. Takovíto pacienti by se pak měli dle západní medicíny (statisticky) léčit a vyléčit stejně. Jedna ze zásad TCM však říká: Stejné nemoci se léčí různě, různé nemoci se léčí stejně. Určité věci uvidí člověk jenom z určitého úhlu pohledu, jen určitým druhem pohledu… Už Hippokrates říkal: Je mnohem důležitější vědět, jaký typ člověka má nemoc, než vědět, jaký typ nemoci člověk má. Staří mistři tradiční čínské medicíny vždy za nejdůležitější považovali konstituci každého člověka a řídili se zásadou: Vše závisí na konstituci pacienta! TCM je totiž založena na zkušenostech (experience), které jsou ověřeny po staletí až tisíciletí na rozdíl od západní medicíny, která vychází z opakovaných pokusů (experiment). To však zdaleka není to samé. Dle TCM nemůžeme do různých typů aut líti stejný olej.  Západní medicína „léčí“ auto, které má sice čtyři kola a volant, ale jen s obtížemi jede (podobně jako člověk, který má 4 končetiny a hlavu, která ho nepřestává bolet). TCM „léčí“ každé auto tak, že si nejprve zjistí jeho značku a druh motoru (fyzickou konstituci) a dle toho pak i ve značkovém servisu určí příčinu poruchy (nemoci). Dle TCM nelze tudíž paušálně použít jeden druh oleje pro všechny druhy aut, stejně jako nelze použít jeden paušální lék při testování u různých typů lidí. V tom případě je statistika pouze přesným souborem nepřesných čísel… I když mají stejné potíže, příčina je vždy u každého typu jiná! Některé auto je dvojtakt (studený typ), jiné čtyřtakt (horký typ), některé čtyřválec (nedostatečný typ), další šestnáctiválec (nadměrný typ), některé jezdí na benzín (suchý typ), jiné zase na naftu (vlhký typ) atd (Více ZDE). Nejen obsah (motoru), ale i forma (vzhled karosérie) se různě mezi sebou může kombinovat: některé auto je sedan, ale motor může být jak dieselový, tak benzínový, jiné auto zase pickup se čtyřválcem, další šestnáctiválcový kabriolet nebo kombi s dvojtaktovým motorem atd. – prostě variabilitě se u aut ani u lidí meze nekladou. Zároveň ale platí, že každý typ a značka auta (fyzická a psychická konstituce) s sebou vždy nese určité obvyklé znaky (a predisponující potíže). Ve značkovém servisu toto vše již dopředu znají a mohou tak pak snáze předvídat, kudy cesta z potíží (ne)vede. Mají k dispozici i adekvátní olej pro ten který druh auta, jenž po seřízení šlape jako hodinky. Samozřejmě, že existují i určité zavedené postupy, které lze univerzálně uplatnit bez ohledu na typ auta (konstituci) jako kupř. při píchnutí kola (poranění a zlomeniny) nebo odřeném laku (virózy a nachlazení) apod. O tom, že každý člověk je výjimečný, originální a individualita, vypovídá jeden prostý fakt – stačí se podívat na příbalový leták u většiny chemických léků, kde jsou popisovány nežádoucí či tzv. vedlejší účinky léků: může způsobovat průjem nebo zácpu, nechutenství nebo nadměrný hlad, zimomřivost nebo horkokrevnost, přibírání na váze nebo naopak ubývání na váze, vysoký krevní tlak nebo nízký krevní tlak, nadměrné menstruační krvácení nebo zástavu menstruace apod… Tyto zdánlivě nelogické a protichůdné příznaky jsou však z pohledu TCM a konstituce naprosto logické, neb každý jsme jiný typ a jinak reagujeme na stejné léky. Proto nelze dle TCM paušálně podávat všem stejný lék, a ještě navíc z tohoto dělat statistiku a vydávat to pak za jedinou správnou medicínu, založenou na „vědeckých důkazech“. Samozřejmě, že v urgentních a život ohrožujících stavech není co řešit, tam je zapotřebí použít a využít veškerého arzenálu moderní medicíny včetně život zachraňujících léků. Leč naprostá většina chemických medikamentů je užívána dlouhodobě jako kupř. veškeré syntetické hormonální léky, antidepresiva apod. V tomto kontextu má pak výše zmíněná tvrzení o jedinečnosti každého člověka své opodstatnění a praktický smysl. Podobně o tom vypovídá fakt, že kdyby byla „medicína založená na (statistických) důkazech“ tak účinná a efektivní, tak by se kupř. každý rok neměnil centrálně léčebný protokol při léčbě onkologických onemocnění apod. Ostatně – studie, testování a schvalování chemických léků, které si platí samotné farmakologické firmy, jsou někdy podobny výběrovým řízením, šité na míru pro tu či onu firmu. Prostě někdy je nutno si otázku nejprve zodpovědět a potom třeba i položit…
Proto kupř. v TCM také zcela neplatí dnes tak často propagované pravidlo, že každý člověk by měl denně vypít minimálně 2,5 litrů tekutin, jinak může onemocnět - denní množství přijímaných tekutin záleží na mnoha faktorech: především na typu člověka a jeho konstituci, na ročním období, na klimatu, na fyzické zátěži, na stravě… A tak kupř. vlhký typ (ten, který zadržuje vodu, jakási „nasáklá houba na tabuli“) bude míti minimální potřebu pít, neboť nadměrným pitím se mu jeho vnitřní vlhkost ještě zhoršuje. A naopak - suchý a horký typ (ten, který vysušuje vodu, jakýsi „přehřátý motor, který potřebuje chladit a voda v chladiči se odpařuje“) bude míti potřebu tekutin daleko vyšší než 2,5 litrů denně, jinak bude se „přehřívat a vysychat“. Z těchto důvodů také nemá až tak velký smysl zcela přesně tabulkově dodržovat „vědecká“ doporučení - naše tělo si vždy samo řekne nejlépe, co potřebuje, stačí jen naučit se naslouchat svému vnitřnímu hlasu a používat svůj vlastní zdravý rozum. Věda však (naštěstí) nemá patent na rozum, ale i tak, co je v životě dobré a co je pravda, o tom nás v dnešní době začaly informovat laboratoře (bohužel). Starší generace možná si pamatují jistého slavného profesora dětského lékařství, který nejprve propagoval kojení malých dětí, poté zase (díky „vědeckým“ výzkumům) kojení zatracoval, aby po několika desetiletích – opět pod vlivem „vědeckých“ výzkumů – kojení zase doporučoval… Podobně vzpomíná i jeden lékař: Jeden lék, používaný při infarktu myokardu byl v době mých studií medicíny zakázaný, při státních zkouškách naopak doporučovaný a při atestaci opět zavržený…

Cílem je cesta (ku zdraví)

Z tohoto prostého důvodu nelze v TCM provádět výzkumy podobné statistikám jako u západní medicíny, neboť ta by ráda počítala lidi jako auta – co kus, to člověk. TCM ale vždy vychází z konkrétního tělesného typu člověka (kupř. studený nebo horký typ), kdy každý potřebuje jiný druh oleje, někdo pak benzín, jiný naftu apod. Navíc „úspěšnost“ léčby západní medicínou u 80% pacientů neznamená, že je vyléčen člověk jako takový, ale pouze jedna sledovaná nemoc – a často jen dočasně. Kupř. když dolejeme do auta jeden „paušální“ olej, tak auto sice chvíli jede, ale po čase se motor zahlcuje, trysky se ucpávají, jeho výkon klesá… Kupř. horký a nadměrný typ člověka se při nevhodné „zahřívající“ léčbě ještě více „přehřeje“ (studenému by to naopak pomohlo) a v jeho těle se začnou objevovat další zdravotní potíže (kupř. vysoký krevní tlak, nespavost, bušení srdce, zácpa, nervozita, podrážděnost…). Tento stav představuje tzv. „vedlejší účinky“ chemických léků. Z toho vyplývá, jak důležité je míti Filipa a znáti svoji tělesnou konstituci! K tomu slouží i jednoduchý Test Dobrá strava, který je online, zdarma a anonymní.

Z výše popsaného ovšem nevyplývá, že TCM popírá přednosti a úspěchy západní medicíny, ba naopak, velice si váží současné moderní medicíny, která svojí technikou a technologií – hlavně u akutních, život ohrožujících stavů – je naprosto bezkonkurenční. Stejně tak to platí i u celé řady operativních metod. Doménou TCM jsou pak zase povětšinou funkční a chronické nemoci, kde má tento přístup k člověku zase tak trochu „navrch“. Optimální by bylo skloubit oba tyto systémy tak, aby sloužily ku prospěchu pacienta – a tedy k jeho zdraví!  Žádná medicína, ať již západní nebo východní, chemická či přírodní, neumí vyléčit vše. Ale vždy je potřeba se o navrácení zdraví pokusit, nevzdat se dopředu, nenechat se odradit… Příroda je totiž mocná - ostatně, také Hippokrates říkal: Příroda léčí nemoci! (viz Jiří Suchý ZDE)

Přijde čas, kdy naši potomci budou se divit, že jsme neznali věci tak zřejmé. Seneca

text: MUDr. Petr Hoffmann
ilustrace: akad. arch. David Vávra

Trefně to také popisuje ve své knize Velmi osobní kniha o zdraví i naše přední odbornice na výživy Mgr. Margit Slimáková Ph.D.:

Jak funguje farmaceutický průmysl

Ke kvalitě, nebo spíše nekvalitě mnoha lékařských studií se detailně vyjadřuje i britský epidemiolog Ben Goldacre ve své knize Zkorumpovaná farmacie (CPress 2013), kde popisuje, jak snadno lze zájmy farmaceutického průmyslu prodávat v rádoby farmaceutických studiích a jak nesnadné je pro běžné smrtelníky (a někdy dokonce i neomylné lékaře) oddělit zrno od plev. Jedná se o doposud nejrozsáhlejší dokumentaci triků, jejichž pomocí farmaceutický průmysl dodává pacientům i neúčinné, a v některých případech dokonce zdraví poškozující léky. Je veřejným tajemstvím, že výrobci léků přikrášlují své produkty, přesvědčují lékaře o jejich jedinečnosti a více než za výzkum utrácejí za šíření zkreslených informací o svých výrobcích. Šokujícím zjištěním doktora Goldacrea je obrovský rozsah těchto postupů na hranici legálnosti, jejich propracovanost a podíl odborného tisku i oficiálních orgánů na podvodech, které mají průmysl regulovat. Léky si nejčastěji testují sami výrobci ve velmi špatně navržených zkouškách a na zoufale malém množství nevhodně vybraných pacientů. Testy se analyzují pomocí technik upravených tak, aby nadhodnocovaly jejich přínos. A když výsledky zkoušek přesto nevyhovují, mají výrobci plné právo je před lékaři a pacienty tajit. Studie financované a prováděné výrobci také dosahují podle Goldacrea významně příznivějších výsledků než ty nezávislé. Například výsledky farmaceutických studií, které sledovaly účinnost statinů, tedy léků snižující cholesterol, jež jsou denně předepisovány milionům lidí na celém světě, byly 20x častěji příznivější ve srovnání s nezávislým testováním!

Moderní medicína je založena na důkazech. Alespoň to o sobě prohlašuje. Lékaři ji prezentují jako nezpochybnitelnou, funkční a jedinou správnou. Co to ale znamená? Existuje přesně stanovený počet studií, potvrzujících účinnost léků či metody, vyléčených pacientů, systematických přehledů, které by takový status klasické medicíny potvrzovaly? Je jednoznačně jisté, že postupy, terapie a léky, které používá, skutečně jen prospívají a léčí? Ne vůbec nic z toho…Spousty potíží nedokáže léčit, přestože podle výzkumů by to mělo jít, spousty uzdravení nedokáže vysvětlit. Problémem jsou i vedlejší účinky léků, která mnohdy víc škodí, než pomáhají, finanční angažovanost lékařů a farmaceutických firem a farmaceutický byznys, který je odtržen od zájmu pacienta. Avšak namísto odmítání se snažím porozumět, hledám vysvětlení. S pokorou uznávám, že ne vše chápu, ale to neznamená, že to musím okamžitě shazovat. Lidé budou vždy věřit nějakým pověrám a stejně tak spousta dnešních vědeckých pravd bude v budoucnu překonána novými paradigmaty. Jsem toho názoru, že pokud se má zdraví lidí zlepšit, jsou respekt a tolerance prospěšnější než výsměch a ignorace.

Podobný názor sdílí i náš přední český psychiatr MUDr. Radkin Honzák CSc.:

Současná medicína nebere v úvahu nic, co nelze změřit, vidí v člověku jen oživený stroj Reného Descarta, ve kterém probíhají výlučně mechanické pochody, jež můžeme dohledat a pozorovat. Jenže tak to není – je třeba vzít v úvahu i psychologii a sociální kontext. Medicína založená na důkazech (evidence base medicine, EBM), která se lidem pozitivisticky naladěným jeví jako posvátná kráva, zdaleka není prosta grandiózních omylů a hlavně zdaleka není jediným možným, nebo snad dokonce uzákoněným způsobem, jak pečovat o zdraví lidí. Je tu však medicína založená na zkušenosti (real world evidence, RWE), je tu skutečnost, že EBM si naprosto neumí poradit s psychosomatickými pacienty, jichž je v prvním sítu praktických lékařů přibližně čtvrtina, jsou tu poslední (2016) výsledky časově prodloužených klinických studií značně zpochybňující deklarovanou účinnost analgetik a psychofarmak atd. To, že se medicína založená na důkazech vyučuje na fakultách, neznamená, že je jedinou pravdou.

Vědecká medicína založená na důkazech (EBM) vychází filozoficky z Descartova doporučení, aby lékaři nahlíželi na nemocného jako na porouchaný stroj. To bylo vědecky posvěceno Virchowovým axiomem, že nemoc je porucha buněk, tkání a orgánů, z níž se odvíjí poruchy funkce způsobující příznaky. Na základě platonského rozdělení se vědecká medicína intenzivně věnuje tělu, zatímco duše se ocitá zcela mimo oblast jejího zájmu. Unikla jí však jedna podstatná věc, a to, že platonská duše obsahuje emoce, což nejsou žádní efemérní motýlci, ale prastaré a zatraceně účinné řídící systémy, vytvářející funkční strukturu a ovlivňující průběh skutečně všech fyziologických a patofyziologických dějů. Emoce jsou nemoce! Člověk totiž není biologický rozumný stroj, má svou psychologickou složku a žije v sociální síti a jeho život má – nebo by alespoň měl mít – nějaký smysl. Ze všech uvedených oblastí mohou vycházet podněty vedoucí ke stresu, jehož následkem je nepříznivý zdravotní stav.

Z didaktického pohledu se dopustím zjednodušení: vědecká medicína ví, jak to v organismu chodit má a také jak to v něm chodí, když se objeví stav označovaný jako nemoc/porucha. Psychosomatika hledá v širších souvislostech příčiny, které k danému stavu vedly, a ptá se proč – jde tedy v kauzálním řetězci o krok dále. A pak je tu jeden problém, s nímž si EBM neví rady, a tím jsou funkční poruchy, stavy, kdy si pacient stěžuje na obtíže, bolesti nebo narušení funkce, viditelně trpí, oprávněně dostává roli nemocného, ale nenajde se na něm žádný patologický nález. Má „ jen“ příznaky, které ale jsou z vědeckého hlediska nepodložené. Takových je v ordinaci praktického lékaře čtvrtina, v některých oborech přes 40%. Vědecky vychovaný lékař neumí s jeho emocemi zacházet.

Zajímavě tento problém popisuje i prof. MUDr. Cyril Höschl DrSc., FRC Psych., přednosta Psychiatrické kliniky 3. lékařské fakulty UK v Praze ve své knize Stručně a jasně (Galén 2013):

Vědecké je to, co je z principu vyvratitelné. Například tvrzení, že všechny labutě jsou bílé, je vědecké, protože je vyvratitelné nálezem černé labutě. Z tohoto hlediska jsou výroky „bylo vědecky dokázáno“ nesmyslné, protože vědecky lze něco pouze vyvrátit, nikoli dokázat. Každá hypotéza platí pouze do chvíle, než se ukáže, že je to jinak. Veškeré lidské chápání světa však obsahuje prvky jak racionální, tak iracionální. Medicína je spíše než vědou uměním (ars medica) a chtě nechtě zahrnuje i prvky léčitelské a šarlatánské. Víra a filozofie nám dávají útěchu, naději, smysl, ideologii. Věda ukájí zejména naši zvědavost, touhu po pohodlí a potřebu mít vliv na události.

Prof. PaedDr. Pavel Kolář Ph.D., přednosta Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK v Praze, komentuje ve své knize Labyrint pohybu (Vyšehrad 2018) tento stav takto:

Koncept evidence based medicine EBM se zrodil už začátkem osmdesátých let na kanadské McMasterově univerzitě. Jeho autoři ho definovali jako „systematický přístup k léčbě, propojující nejlepší dostupné vědecké důkazy s klinickou zkušeností lékaře a s preferencemi a potřebami ošetřovaného pacienta“. Současná medicína stále více vyžaduje důkazy statistického charakteru, dominuje přístup biologický a redukuje se tím možnost začlenit do medicíny i faktory sociální a psychologické a jejich systémové dopady na organismus. Kvůli tomu například medicína nedokázala dostatečně včlenit do svého uvažování lidské emoce. Pro ně není prostor, protože jsou jen těžko měřitelné. Medicína se tím redukuje na množství izolovaných poznatků v biologické rovině bez jejich systémového řazení. To má bohužel také za následek, že se stále zřetelněji narušuje rovnováha mezi produkcí obrovského množství izolovaných vědeckých informací a tvorbou systémových teorií, do kterých by byly zařazovány nebo v nichž by byly přehledně logicky shrnuty. Je to stejné jako mít jednotlivé puzzle, tedy spoustu jednotlivých informací, a nemít celkový obraz, do kterého bychom je měli skládat. Převládá trend, který spustila medicína založená na vědeckých důkazech – kumulování detailních poznatků nad jejich organizováním do přehledných celků, tedy analytický směr myšlení nad symetrickým. Když kdysi probíhala v Izraeli stávka doktorů, snížila se v tu dobu paradoxně úmrtnost... Už Hippokrates soudil: „Pro nemocné co nejméně je to nejlepší“.